پرسشنامه طرح پژوهشی گروه پزشکی

 1- در مواردی که اجرای طرح مستلزم همکاری یا کسب مجوز از سایر سازمان‌ها باشد باید قبلاً موافقت همکاری و یا مجوزهای لازم از سایر سازمان‌های مربوطه کسب و به ضمیمه پرسش‌نامه ارسال گردد.

2-  مجری طرح موظف به انتشار نتایج حاصله در داخل یا خارج از کشور، با ذکر حمایت مالی و همکاری‌پژوهشکده یا واحد جهاد دانشگاهی در مجلات معتبر مطابق مقررات می‌باشد.

3- درصورت انتشار نتایج حاصل از طرح، مسئول اجرای طرح موظف است سه نسخه از مقالات، کتب یا گزارش‌های مربوطه را به واحد یا پژوهشکده محل اجرای طرح ارسال دارد.

4- چنانچه انجام طرح پژوهشی در مرحله‌ای از پیشرفت آن (اعم از اینکه به نتیجه نهائی رسیده یا نرسیده باشد) منجر به کشف یا اختراع و یا تحصیل حقوقی شود، مجری طرح موظف است مراتب را کتباً به پژوهشکده یا واحد اطلاع دهد. حقوق فوق‌الذکر که در اثر اجرای طرح تحقیقاتی ایجاد گردیده است نهایتاٌ متعلق به پژوهشکده یا واحد خواهد بود.

5- چنانچه مجری در هر مرحله از اجرای طرح از ادامه آن بدون دلیل موجه منصرف گردد، یا در اجرای طرح و ارائه گزارش‌ها تأخیر نماید باید حسب تشخیص و نظر شورای بررسی نهایی طرح‌ها خسارت وارده به جهاد دانشگاهی را جبران نماید.

تبصره  1 : مرجع تشخیص موجه‌بودن انصراف، شورای بررسی نهایی طرح‌ها است.

6-‌ ازمحل اعتبار طرح پژوهش، درصورت پیش‌بینی در پرسشنامه طرح و صلاحدید واحد و یا پژوهشکده حق‌الزحمه‌ای به میزان تعیین شده در آئین‌نامه‌های موجود به مجریان پرداخت خواهد شد.

7- نحوه رعایت مبانی اخلاق در پژوهش ضروری بوده و درصورت وجود آزمودنی انسانی در پروژه، مصوبه کمیته اخلاق پزشکی مطابق آیین‌نامه کمیته‌های منطقه‌ای اخلاق در پژوهش‌های علوم پزشکی مصوب 29/10/83 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به ضمیمه پرسش‌نامه ارسال گردد.

8- کلیه تجهیزات و لوازم غیرمصرفی که از محل اعتبار طرح تهیه می‌شود متعلق به جهاد دانشگاهی بوده و برای انجام طرح تحقیقاتی در اختیار پژوهشگر قرار می‌گیرد.

تبصره 2 : درصورتیکه قراردادی درمورد تجهیزات، لوازم و موادی که از محل اعتبار طرح تهیه شده بین پژوهشگر و سازمان‌های دیگر و پژوهشکده منعقد شده باشد مطابق آن قرارداد عمل خواهد شد.

9 ـ مجری موظف است در پایان طرح گزارش نهایی کامل طرح را مطابق فرمت جهاد تهیه و تنظیم نموده و تحویل پژوهشکده یا واحد مربوطه دهد.

 

1 ـ اطلاعات کلی طرح پژوهشی :

عنوان طرح به فارسی :

عنوان طرح به انگلیسی :

نام و نام خانوادگی مجری طرح :

گروه پژوهشی :

واحد / پژوهشکده :

محل اجرای طرح :

مدت اجرای طرح (برحسب ماه) :

نوع طرح * :

Oبنیادی          Oکاربردی         توسعه‌ای O               O سیستم سلامتی HSR      

جمع کل هزینه‌های طرح به حروف و عدد (ریال) :

میزان اعتبار درخواستی از جهاد (ریال) :

تاریخ تدوین طرح :

 

* سعی نمایید باتوجه به وجه قالب طرح حتی‌المقدور یک مورد را علامت بزنید.

 

2 ـ خلاصه طرح ( حداکثر در 100 کلمه) (Summary):

(خلاصه طرح شامل : ضرورت اجرا، اهداف کلی، روش اجرا (نوع مطالعه، جمعیت مورد مطالعه، روش جمع‌آوری داده‌ها، روش تجزیه و تحلیل) و واژه‌های کلیدی)

 

3 ـ مشخصات مجری و همکاران :

1 ـ 3 ـ مقاطع تحصیلی مجری طرح* : (به ترتیب از آخرین مدرک)

ردیف

رشته تحصیلی

رتبه علمی

مدرک

دانشگاه

کشور

سال اخذ مدرک

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* سوابق فعالیتهای تحقیقاتی (C.V) پیوست شود (حداقل شامل لیست مقالات، پروژه‌های تحقیقاتی و لیست انتشارات).

 

2 ـ 3 ـ مشخصات همکاران اصلی طرح :

           ردیف

نام و نام خانوادگی*

رتبه علمی

رشته تحصیلی

مقطع تحصیلی

شغل و مؤسسه متبوع

نوع مسئولیت در طرح

میزان همکاری

در طرح

امضاء

تعداد ساعات در ماه

تعداد

ماه

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* در مواردی مانند پرسشگری که تعدادی از افراد با مشخصات و مسئولیت یکسان در طرح همکاری‌دارند نیاز به ذکرنام و نام‌خانوادگی‌آنان نبوده‌ودر این قسمت تنها تعداد افرادآورده شود.

 

4 ـ مشخصات طرح :

1 ـ 4 ـ بیان مسئله و بررسی متون (شامل اطلاعات زمینه‌ای موجود، مرور مطالعات قبلی و ضرورت انجام طرح) با ذکر منابع**

 

2 ـ 4 ـ اهداف (اصلی ـ ویژه و کاربردی) (Objectives : General – Specific & Applied) :

 

3 ـ 4 ـفرضیات و یا سئوالات پژوهشی (Hypothesis) :

 

4 ـ 4 ـ جدول متغیرها (Variables) :‌

ردیف

عنوان متغیر

Variable

 

متغیر از نظر نقش آنها در تحقیق

متغیرها از نظر نوع

نحوه

اندازه‌گیری

مقیاس اندازه گیری

کمی

کیفی

مستقل

(Independent)

وابسته

(Dependent)

پیوسته

گسسته

رتبه ای

اسمی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5 ـ 4 ـ نوع مطالعه :

(موارد ذکر شده در قسمت دستورالعمل تکمیل روش مطالعه را در قسمت روش مطالعه در بند 6 ـ‌ 4 مراعات نمائید).

6 ـ 4 -روش مطالعه (Methods) : براساس دستورالعمل تکمیل روش مطالعه در بند 5 ـ‌ 4 تکمیل شود.

تذکر : اگر در این قسمت، نگارش موردخاصی ضرورت ‌ندارد، محقق‌ محترم علت آن را ذکر نماید. مثلاً اگر نیاز به تعیین‌حجم نمونه نیست محقق محترم ذکر کنند که نیازی به تعیین حجم نمونه نیست، تا مشخص‌شود که ایشان تمامی ‌موارد دستورالعمل را لحاظ کرده‌اند.

 

7 ـ 4 ـ ملاحظات اخلاقی (Ethical Consideration of Projects): مطابق بند 7 ملاحظات (صفحه 2) عمل گردد.

 

8 ـ 4 ـ توجیه اقتصادی : درصورتی طرح با مسائل تولید در ارتباط باشد توجیه اقتصادی آن با ذکر اعداد و ارقام مربوطه به طور کامل آورده شود.

 

9 ـ 4 ـ محدودیتها و مشکلات احتمالی :

 

10 ـ 4 ـ جدول زمانی (Gant Chart)

تذکر : درصورتی که زمان اجرای طرح بیش از 12 ماه است ستون‌های جدول زمان اجرا به تعداد ماههای اجراء طرح تنظیم گردد.

ردیف

فعالیت اجرایی طرح

زمان اجرا (ماه)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11 ـ 4  مقاطع و زمان ارائه گزارش پیشرفت : (از زمان تصویب طرح)

ردیف

مقاطع گزارش‌دهی

زمان ارائه

گزارش

درصد

پیشرفت

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5 ـ هزینه‌های طرح :

1 ـ 5 ـ هزینه پرسنلی :

ردیف

نام و نام خانوادگی

مسئولیت در طرح

رتبه علمی یا آخرین مدرک تحصیلی

کل همکاری در طرح (نفر _ ساعت)

میزان حق‌الزحمه در ساعت (ریال)

مدت اشتغال در طرح (ماه)

جمع (ریال)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

تذکر 1 : در مواردی همچون پرسشگری که تعدادی از افراد با مشخصات و مسئولیت یکسانی در طرح همکاری دارند نیاز به ذکر نام و نام خانوادگی آنان نبوده و در این قسمت تنها تعداد افراد آورده شود.

تذکر 2 : افراد شاغل در جهاد رتبه علمی و افراد خارج از جهاد آخرین مدرک تحصیلی خود را درج نمایند.

 

2 ـ 5 ـ هزینه آزمایشات و خدمات تخصصی که توسط دیگر مؤسسات صورت می‌گیرد

موضوع آزمایشات یا

خدمات تخصصی

مرکز

سرویس‌دهنده

تعداد کل دفعات

هزینه برای هر دفعه

جمع (ریال)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع (ریال)

 

 

3 ـ 5 ـ  دستگاهها و وسائل و مواد مورد نیاز طرح که باید از محل اعتبار طرح خریداری شود :

نام دستگاه، وسیله یا مواد

مصرفی

غیر

مصرفی

شرکت فروشنده

کشور تولیدکننده

محل تأمین

 

تعداد/ مقدار

قیمت واحد

هزینه (ریال)

داخل

خارج

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع (ریال)

 

 

4 ـ 5 ـ  هزینه مسافرت (درصورت لزوم) :

مقصد

تعداد مسافرت مورد نیاز اجرای طرح و منظور از آن

نوع وسیله نقلیه

تعداد افراد

هزینه (ریال)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع (ریال)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5 ـ 5 ـ  سایر هزینه‌های طرح :

1-5-5- هزینه ارتباطات و حمل و نقل

ریال

2-5-5- هزینه تکثیر اوراق

ریال

3-5-5- هزینه تهیه منابع علمی (کتب، نشریات و. ..)

ریال

4-5-5- هزینه کرایه و اجاره (تجهیزات، ماشین‌آلات، ساختمان، زمین و غیره)

ریال

5-5-5- سایر هزینه‌ها

ریال

جمع کل هزینه‌های بند 5-5

ریال

 

6 ـ 5 ـ اطلاعات مالی مربوط به طرح :

1-6-5- جمع هزینه‌های پرسنلی

ریال

2-6-5- جمع هزینه‌های آزمایشات و خدمات تخصصی

ریال

3-6-5- جمع هزینه‌های دستگاهها و وسائل و مواد مورد نیاز

ریال

4-6-5- جمع هزینه مسافرت

ریال

5-6-5- جمع سایر هزینه‌های طرح (بند 5-5)

ریال

 

7 ـ 5 ـ جمع هزینه‌های طرح (ریالی) :

 

8 ـ 5 ـ سازمان‌های مشارکت‌کننده :

1-8-5- نام سازمان مشارکت‌کننده :

2-8-5- نوع و میزان مشارکت :

 

9 ـ 5 ـ مبلغ درخواستی برای تأمین اعتبار طرح از جهاد دانشگاهی (ریال) :

مجری طرح

 

معاون پژوهشی

نام و نام خانوادگی :

 

نام و نام خانوادگی :

امضاء و تاریخ

 

امضاء و تاریخ

 

مدیر محترم گروه پژوهشی

با سلام

احتراماً، به پیوست طرح پژوهشی        ................................................................................ که توسط اینجانب به عنوان عضو هیأت‌علمی آن گروه تهیه و تنظیم گردیده است جهت طرح و بررسی در شورای علمی گروه تقدیم می‌گردد.

تاریخ                             نام مجری                            امضاء                                                                   

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

معاون محترم پژوهشی و آموزشی پژوهشکده

با سلام

احتراماً، طرح پژوهشی فوق که توسط مجری محترم ............................................. تهیه و تنظیم گردیده است در مورخ......................... در جلسه شورای علمی گروه پژوهشی مطرح شده و پس از بررسی و بحث به تصویب رسید. خواهشمند است مقرر فرمائید این طرح جهت بررسی در دستور کار شورای علمی پژوهشکده قرار گیرد.

تاریخ                 مدیر گروه پژوهشی                                                                                                امضاء

 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

مسئول محترم گروه پزشکی جهاد دانشگاهی

با سلام

احتراماً، طرح پژوهشی..................................................................................................... ارسالی از گروه پژوهشی. ......................................................در شورای‌علمی مورخ. .................... مطرح شده و مورد تصویب نهایی قرار گرفت.

تاریخ                                                                              معاون پژوهشی

                                                                                    امضاء

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

 ارسال صورتجلسات مربوط به تأیید طرح در شورای علمی گروه و پژوهشکده الزامی است.